Azotany (III, V) jako istotne czynniki ryzyka zdrowia
Katarzyna Tomczyk (1,2), Grzegorz Dziubanek(3)
(1)Studium Doktoranckie Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Koło Naukowe przy Zakładzie Zdrowia Środowiskowego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. Piekarska 18, 41-902 Bytom
(2)Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. Piekarska 18, 41-902 Bytom
(3)Zakład Środowiskowych Czynników Ryzyka Zdrowia, Katedra Zdrowia Środowiskowego, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. Piekarska 18, 41-902 Bytom
STRESZCZENIE
Obecne zużycie nawozów mineralnych w szczególności azotowych w produkcji żywności stale rośnie, co przyczynia się do jej nadprodukcji w krajach uprzemysłowionych. Nadmiar stosowania nawozów sztucznych jest źródłem zanieczyszczenia gleby, wody oraz żywności. Azotany (III), dawniej znane, jako azotyny, oraz azotany (V) zostały uznane za szkodliwe związki chemiczne występujące w środowisku bytowania człowieka. Głównym źródłem narażenia na te substancje jest żywność oraz woda powierzchniowa przeznaczona do spożycia przez ludność.
Celem pracy była ocena zagrożenia zdrowia dzieci i dorosłych wynikającego z narażenia na azotany (III, V).
Niebezpieczeństwo ze strony azotanów (V) wynika z możliwości ich redukcji do azotanów (III), które stanowią przede wszystkim czynnik ryzyka methemoglobinemii, zwłaszcza u dzieci. Ponadto powodują niedokrwistość oraz są prekursorem rakotwórczych nitrozoamin. Identyfikacja źródeł narażenia na azotany (III, V) jest niezbędna z punktu widzenia skutecznego zarządzania własnym ryzykiem zdrowia.
1. WSTĘP
Współcześnie udział nawozów mineralnych w produkcji żywności stale rośnie, co w konsekwencji przyczynia się do jej nadprodukcji w krajach uprzemysłowionych. Żyzność gleby zależy od zawartości m. in. związków azotowych. W celu zwiększenia plonów, w rolnictwie powszechnie stosowane są sztuczne nawozy azotowe. Gleba zanieczyszczona różnymi związkami chemicznymi stanowi czynnik ryzyka zdrowotnego dla człowieka. Nadmiar stosowania nawozów mineralnych jest źródłem zanieczyszczenia gleby, wody oraz żywności, wysoce szkodliwymi dla organizmu człowieka azotanami. Azotany (III) (dawniej znane, jako azotyny) oraz azotany (V) zostały uznane za jedne z toksycznych związków chemicznych występujących w środowisku bytowania człowieka. Głównym źródłem narażenia na te substancje jest żywność oraz woda powierzchniowa przeznaczona do spożycia przez ludność [1].
Na azotany (III, V) narażeni są głównie mieszkańcy obszarów wiejskich, województw o charakterze rolniczym takich jak: podkarpackie, lubuskie, lubelskie, podlaskie i świętokrzyskie.
Niebezpieczeństwo ze strony azotanów (V) wynika z możliwości ich redukcji do azotanów (III), które stanowią przede wszystkim główny czynnik ryzyka methemoglobinemii, zwłaszcza u dzieci. Ponadto, powodują niedokrwistość oraz są prekursorem rakotwórczych nitrozoamin. Azotany występujące w żywności obniżają jej wartość odżywczą, zaburzając w organizmie człowieka wchłanianie witaminy A oraz witamin z grupy B. Wyrazem szkodliwości azotanów są normy prawne, które określają maksymalne dopuszczalne stężenia azotanów (III, V) w wodzie pitnej oraz ich dopuszczalne dzienne pobranie wraz z pokarmami [2,3].
W związku z wysoką szkodliwością azotanów (III, V) celem pracy był przegląd zagadnień związanych z ryzykiem zdrowotnym dzieci i dorosłych wynikającym z narażenia na azotany (III, V).
W celu dokonania oceny ryzyka zdrowotnego społeczeństwa niezbędnym jest posiadanie wiedzy na temat źródeł zagrożenia, jego zasięgu oddziaływania i mechanizmu wywoływania negatywnych efektów zdrowotnych.
2. Azotany (III, V) - źródła narażenia
Ludność narażona jest na związki azotowe głównie w wyniku pobrania ich wraz z wodą przeznaczoną do spożycia oraz pożywieniem. Istotnym źródłem narażenia na azotany (V) są warzywa zarówno liściaste, rzepkowate, jak i korzeniowe. W ilości powyżej 3mg/g azotanów (V) gromadzą: buraki, rzodkiewki, szpinak, seler, kapusta i sałata. Występują także w pietruszce, marchewce, kalarepie i czosnku. Azotany (V) w kwaśnym środowisku soku żołądkowego (o pH < 4) ulegają redukcji do azotanów (III), które wykazują toksyczny wpływ na organizm człowieka [4].
Związki azotu stosowane są też do konserwowania produktów spożywczych, głównie mięsnych i mlecznych w celu niszczenia zarodników bakterii jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). Azotyny w organizmie człowieka wchodzą w reakcje chemiczne z aminami drugo – i trzeciorzędowymi zawartymi w lekach, mięsie, przetworach mlecznych tworząc nitrozoaminy, wykazujące właściwości karcinogenne. Powstają one przy poddawaniu obróbce cieplnej żywności konserwowanej związkami azotu. W związku z tym, należy unikać grillowania, smażenia oraz wędzenia mięsnych produktów spożywczych. Dopuszczalna maksymalna, dobowa dawka pobrania azotanów (III, V) z pokarmami według Światowej Organizacjo Zdrowia (WHO) wynosi odpowiednio dla azotanów (V) - 5 mg/ kg masy ciała, natomiast dla azotanów (III) – 0,1 mg/kg masy ciała [4,5].
Doniesienia literaturowe potwierdzają rolę warzyw, jako najważniejszych pokarmowych źródeł pobrania azotanów (V) wraz z dietą, wciąż stawiając wodę pitną na drugim miejscu. W ostatnim czasie zwraca się uwagę na rolę produktów mięsnych w narażeniu na te związki, którym przypisuje się potencjalny wpływ na wzrost ryzyka chorób nowotworowych układu pokarmowego [6,7].
2.1. Woda, jako istotne źródło narażenia na azotany
Zapewnienie bezpieczeństwa wody przeznaczonej do spożycia jest istotnym zadaniem Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) prowadzącej kontrolę wody pod tym kątem. Woda pitna wciąż może być źródłem narażenia na azotany (III, V). Związki te są jonami naturalnie występującymi w wodzie, ale również przenikają do niej w wyniku spływu z pól uprawnych nawożonych gnojowicą i nawozami mineralnymi. W wyniku stosowania nadmiernych ilości związków azotowych następuje ich wypłukiwanie przez wody opadowe po okresie wegetacji i przedostawanie się ich do powierzchniowych zbiorników wodnych. Związki te są również obecne w wodzie w wyniku przesiąkania przez grunt ścieków bytowo-gospodarczych i przemysłowych. Obecność azotanów (III, V) w wodzie pitnej świadczy o jej zanieczyszczeniu. Jest wówczas dużym zagrożeniem dla zdrowia człowieka, w szczególności dla małych dzieci. Azotany (V) w wodzie są związkami nietrwałymi i podobnie, jak w przewodzie pokarmowym człowieka ulegają redukcji do azotanów (III) [1,3,8].
Przeprowadzone w Polsce badania zwracają uwagę na zróżnicowaną jakość wody przeznaczonej do spożycia w miastach i na wsiach. Gorszy stan wody wykazano w przypadku wodociągów wiejskich. Potwierdzają to miedzy innymi badania przeprowadzone w województwie podlaskim. Na ich podstawie wykazano, że mieszkańcy tego terenu pobierali wraz z wodą do picia dostarczaną przez wodociągi azotany (V) w ilościach, które powodowały narażenie ludności na dawki powyżej ADI (ang. Acceptable Daily Intake), określonego dla wody przeznaczonej do spożycia. Ponadto wykazano istotne statystycznie różnice w pobraniu azotanów (V) przez ludność wiejską i miejską. Wyniki przytoczonego badania zwracają uwagę na gorszą jakość wody w przypadku wodociągów wiejskich. W ramach oceny ryzyka zdrowotnego stwierdzono, że zawartość azotanów (V) w spożywanej wodzie znajdowały się powyżej progu bezpieczeństwa, co w konsekwencji może prowadzić do wystąpienia negatywnych skutków zdrowotnych w badanej populacji województwa podlaskiego. W związku z tym niezbędna jest kontynuacja tego typu badań, uwzględniających wszystkie możliwe źródła narażenia na te toksyczne dla organizmu związki [2,4].
Dużym zagrożeniem dla zdrowia ludności wiejskiej stanowi woda pochodząca ze studni przydomowych. Woda ta może charakteryzować się podwyższonymi stężeniami azotanów, w szczególności azotanów (V), w porównaniu do wody pobieranej z wodociągów. Fakt ten ma istotne znaczenie tym bardziej, że część mieszkańców obszarów wiejskich nadal korzysta z indywidualnych, płytkich ujęć studziennych, co zwiększa ryzyko ich narażenia na szkodliwe azotany. Należy podkreślić, iż woda pitna pochodząca z prywatnych ujęć studziennych nie podlega kontroli realizowanej przez organy Państwowej Stacji Sanitarnej. W Polsce grupa narażona na pobranie azotanów wraz z wodą przeznaczoną do spożycia jest bardzo duża, gdyż jak podaje PIS z indywidulanych ujęć wody w 2011 roku korzystało 5 mln Polaków. Obecnie szacuje się, że 1 mln wiejskich rodzin spożywa zanieczyszczoną azotanami wodę. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.03.2007 r. oraz z dnia 20 kwietnia 2010 r. „W sprawie, jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi” określa maksymalne dopuszczalne stężenia dla azotanów (III, V). Zgodnie z powyższym aktem prawnym w wodzie przeznaczonej do spożycia przez osoby dorosłe, stężenie azotanów (V) nie powinno przekraczać 50 mg/l, natomiast azotanów (III) 0,5 mg/l. Z kolei normy dla dzieci są bardziej zaostrzone, gdyż zawartość azotanów (V) nie może przekraczać 10 mg/l azotanów (III) 0,02 mg/l. Maksymalne dopuszczalne stężenia w odniesieniu do azotynów (III, V) zawartych w wodzie przeznaczonej do spożycia zostały ustalone głównie w celu zapobiegania methemoglobinemii. Przeprowadzone badania informują, że spożycie wody z ujęć prywatnych może być istotnym czynnikiem ryzyka tej choroby.
W Polsce wyniki przeprowadzonych badań jakości wody pitnej podkreślają jej istotne znaczenie w całkowitym pobraniu azotanów przez człowieka i wskazują na czynnik ryzyka zdrowia. Brak jakichkolwiek przepisów prawnych, które zobowiązywałyby instytucje państwowe lub samych właścicieli przydomowych ujęć do przeprowadzania badań jakości wody, pogłębia już zaistniały problem.
Przykładowo ocena stanu wód studziennych przeprowadzona w województwie podkarpackim, na terenie którego kontroli poddano 40 studni kopanych i wierconych, wykazała w dziesięciu z nich czterokrotne przekroczenia maksymalnych dopuszczalnych stężeń azotanów (V), natomiast w dwóch dwudziestokrotne, w stosunku do norm ustanowionych dla azotanów (III). W województwie mazowieckim, na obszarze gminy Wodynie również odnotowano zbyt wysokie zawartości omawianych związków. Ponadnormatywne stężenia azotanów (V) wykryto w 39% badanych wód studziennych, natomiast azotanów (III) w 6 % analizowanych próbek [4,5,9].
Ryzyko negatywnych konsekwencji zdrowotnych u osób korzystających w życiu codziennym ze skażonej wody zależy od stężenia występujących w niej zanieczyszczeń oraz czasu narażenia. W krótkim czasie od pojawienia się podwyższonych norm dla wody pitnej, można nie zaobserwować żadnych ujemnych dolegliwości. Koniecznym jest jednak prowadzenie szacowanej oceny ryzyka zdrowotnego w celu określenia potencjalnych zagrożeń zdrowotnych u ludzi narażonych na określone związki chemiczne. Zwłaszcza, że regularne spożywanie wody pitnej zawierającej podwyższone stężenia azotanów (III, V), prowadzi do methemoglobinemii, choroby szczególnie niebezpiecznej dla dzieci i niemowląt oraz podwyższa ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe [1,2,4,8].
2.2. Azotany, jako istotny czynnik ryzyka methemoglobinemii
Azotany (III) utleniają jony żelaza dwuwartościowego zawartego w hemoglobinie, do żelaza trójwartościowego. Powstaje wówczas methemoglobina, która skutkuje utratą zdolności hemoglobiny do transportowania tlenu w organizmie. W rezultacie dochodzi do niedotlenienia Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN) i mięśnia sercowego.
Methemoglobinemię powodują nie tylko azotany (III), ale również azotany (V), którym przypisuje się mniejszą szkodliwość. Jak już wspomniano, w przewodzie pokarmowym organizmu człowieka pod wpływem bakterii jelitowych ulegają przemianie w azotyny związki methemoglobinotwórcze. Ponadto 25% wchłoniętych azotanów V przedostaje się z krwi do śliny. W wyniku działania mikroflory jamy ustnej azotany (V) wchodzą w reakcje chemiczne redukujące je do azotanów (III), substancji wywołujących toksyczne działanie na organizm człowieka. Same azotany (V) również odznaczają się dużym zagrożeniem dla zdrowia, w szczególności wobec układu pokarmowego, drażniąc śluzówkę jelita cienkiego i wywołując wtórny zespół złego wchłaniania z tzw. płaską śluzówką [2,4,].
Rozpoznanie toksycznej methemoglobinemii opiera się na stwierdzeniu u chorego: sinicy, która może obejmować całe ciało lub tylko jego część i nie ustępuje po tlenoterapii; brunatnoczekoladowego zabarwienia koloru krwi i na laboratoryjnym oznaczeniu ilości methemoglobiny we krwi. Zatrucie związkami azotowymi objawia się bólami brzucha, wymiotami, biegunką, bólami i zawrotami głowy oraz dusznościami. Oprócz sinicy może pojawić się czerwone zabarwieni skóry i twarzy. W przebiegu choroby dochodzi do spadku ciśnienia krwi, a nawet zapaści.
Nasilenie objawów zależy od stopnia niedotlenienia tkanek i narządów proporcjonalnie do stężenia methemoglobiny (MtHb) we krwi. W warunkach fizjologicznych stężenie MtHb nie przekracza 1-2% całkowitej Hemoglobiny (Hb). Odnotowano wyższe jej stężenia w sytuacjach narażenia zawodowego i środowiskowego. U pracowników zakładów azotowych w okolicy Tarnowa oraz w ich okolicy stężenie MtHb wynosiło ok. 5% Hb. Zaobserwowano wówczas u osób badanych nadpobudliwość neurowegetatywną i bóle głowy. Wartości wyższe od 10% stężenia MetHb przyczyniają się do wystąpienia objawów związanych z niedotleniem OUN. Typowe symptomy zatrucia azotanami występują przy wysokim stężeniu methemoglobiny we krwi (15 - 20%). Warto nadmienić, iż jej wartość na poziomie 70% hemoglobiny wywołuje śmierć [10].
2.3. Azotany, jako istotny czynnik ryzyka zdrowia dzieci i dorosłych
Na toksyczne oddziaływanie związków azotowych szczególnie wrażliwe są dzieci i niemowlęta. Jest to związane z obecnością w ich krwi hemoglobiny płodowej, bardziej podatnej na utlenienie, ale również na skutek nie w pełni wykształconego układu enzymatycznego oraz w wyniku znacznie niższego pH w żołądku, w porównaniu do ludzi dorosłych. W związku z powyższym zdecydowanie szybciej dochodzi do redukcji azotanów (V) do azotanów (III), związków methemoglobinotwórczych. Dzieci i niemowlęta są głównie narażone na pobranie tych związków wraz z pokarmami i wodą studzienną. W związku z tym US-EPA (United States Environmental Protection Agency, Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska) zaleca, aby maksymalna dzienna dawka azotanów (V) dla niemowląt nie przekraczała 1,6 mg/kg masy ciała przy narażeniu przewlekłym [4,10].
U dorosłych obserwowane są sporadyczne przypadki methemoglobinemii, które korelowane są głównie z narażeniem zawodowym i środowiskowym. W tym miejscu nie sposób jest nie przytoczyć przypadku zdiagnozowanej nabytej methemoglobinemii u 49- letniego mężczyzny w szpitalu w województwie mazowieckim w Warszawie. Stężenie methemoglobiny u pacjenta wynosiło 16% Hb. U chorego wystąpiła ostra niewydolność oddechowa z wykluczeniem chorób układu krążenia i oddechowego. Jednoznacznie czynnik etiologiczny nie został rozpoznany, jednak upatruje się go w wodzie studziennej spożywanej przez chorego, który mieszkał na terenie wiejskim. Woda potencjalnie mogła być zanieczyszczona nieorganicznymi azotanami, które ogrywają istotną przyczynę nabytej methemoglobinemii. Ponadto związki azotu wchodzą w skład preparatów chwasto- i owadobójczych oraz środków służących do konserwacji drewna. Pacjent w wyniku ekspozycji zawodowej miał styczność z substancjami konserwującymi podkłady kolejowe [11].
Woda przeznaczona do spożycia jest szczególnie istotnym czynnikiem ryzyka methemoglobinemii u dzieci. Potwierdzają to liczne doniesienia naukowe przedstawiające przypadki omawianej choroby, potocznie zwanej syndromem „niebieskiego dziecka” (ang. blue baby syndrome). Większość opisanych zachorowań była związana z narażeniem na azotany zawarte w wodzie pochodzącej ze studni, wykorzystywanej do przyrządzania pokarmów dla dzieci i niemowląt. W Stanach Zjednoczonych w latach 1979 – 1996 odnotowano 6 przypadków śmiertelnych w wyniku methemoglobinemii, z czego jeden został spowodowany spożyciem skażonej azotanami wody. W Krakowskim Ośrodku Informacji Toksykologicznej w latach 1982 - 1996, 90% wszystkich konsultacji związanych z methemoglobinemią stanowiły dzieci, u których zdiagnozowane zatrucia miały podłoże środowiskowe [3,4,10].
Długotrwała ekspozycja dzieci i niemowląt na azotany (III, V) stanowi istotne zagrożenie dla ich zdrowia. Negatywnie wpływają na ich przyrost masy ciała oraz rozwój psychiczny i fizyczny. Zaburzają wchłanianie niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania składników pokarmowych z pożywienia. W długiej perspektywie narażenia, wywołują zaburzenia czynności tarczycy i OUN. Dane literaturowe informują o ich potencjalnym wpływie na rozwój nowotworów układu krwiotwórczego.
Z kolei u dorosłych przypuszcza się, iż podwyższona zawartość azotanów w wodzie pitnej może być przyczyną nadciśnienia tętniczego, zawałów serca i nagłej śmierci [2,9,11,12].
2.4. Azotany, jako czynnik ryzyka nowotworowego
Azotany (III, V) są prekursorami nitrozwiązków, układów o udowodnionym znaczącym działaniu kancerogennym, teratogennym czy embriotoksycznym. Badania toksykologiczne przeprowadzone na zwierzętach wykazują związek pomiędzy zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworu a egzogennym i endogennym tworzeniem związków N-nitrozowych. Karcinogenne działanie nitrozwiązków jest związane z ich możliwością rozkładu w organizmie do rodników alkilowych, uszkadzających guaninę w kwasach nukleinowych. Szacuje się, że u zwierząt doświadczalnych już niewielka dawka (5 μg/g) nitrozoamin jest przyczyną chorób onkologicznych. W tym miejscu należy przytoczyć wyniki badania oceniającego zawartość tych związków w żywności, w którym odnotowano stężenie w zakresie 0-500 μg/g nitrozoamin. W szczególności niebezpieczne dla zdrowia są konserwowane związkami azotu produkty żywnościowe, w których pod wpływem wysokiej temperatury powstają nitrozoaminy, związki wpływające na rozwój nowotworu przełyku, trzustki, żołądka, jelita grubego, stercza, jajników oraz piersi. U dzieci nitrozwiązki zawarte w żywności zwiększają ryzyko zachorowania na białaczkę. W związku z powyższym Światowa Organizacja Zdrowia zaliczyła azot do czynników zwiększających ryzyko chorób nowotworowych [3,13].
Na szczególną uwagę zasługuje rak żołądka, który częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. W jego etiologii istotną role odgrywają nawyki żywieniowe, a przede wszystkim spożywanie konserwowanych pokarmów. Do innych czynników ryzyka należy palenie tytoniu oraz zakażenie bakterią Helicobacter Pyroli.
Rak jelita grubego, jest jednym z najczęściej, występujących wszystkich nowotworów złośliwych (12% u mężczyzn, 10% u kobiet nowotworów ogółem). Od początku 80-tych lat XX wieku obserwuje się wzrost zachorowalności i umieralności z powodu wyżej wymienionego nowotworu. Przyczyną jego rozwoju jest przede wszystkim styl życia i sposób odżywiania się, w którym główną role odgrywa wzrost spożycia mięsa, głównie czerwonego. Do innych czynników ryzyka należy palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna, częste spożycie alkoholu, otyłość, niskie spożycie błonnika i warzyw.
Rak przełyku, to kolejny nowotwór przewodu pokarmowego, w którego etiologii wymienia się zły sposób odżywiania. Sześciokrotnie częściej w stosunku do kobiet jest diagnozowany u mężczyzn. Jego występowanie wiąże się z wpływem stosowania diety wysokobiałkowej, wysokotłuszczowej, ubogiej w błonnik [3,14,15].
W związku z powyższym, niezbędnym jest podnoszenie świadomości społeczeństwa w zakresie szkodliwego wpływu na organizm człowieka zawiązków azotowych, często stosowanych do konserwowania mięsa i produktów mlecznych, głównie serów podpuszczkowych.
Współcześnie produkcja żywności stanowi zagrożenie dla środowiska i zdrowia człowieka. Powszechnie wykorzystywane nawozy mineralne stanowią przyczynę zanieczyszczenia gleb oraz wód gruntowych szkodliwymi azotanami. Uzasadnionym wydaję się być przestrzeganie przez rolników norm i wytycznych w zakresie ilości stosowanych nawozów mineralnych i informowanie ich o negatywnych konsekwencjach zdrowotnych wynikających z powszechnego stosowania nawozów azotowych.
3. WNIOSKI
Przeprowadzona w niniejszej pracy analiza danych literaturowych w zakresie zagrożeń zdrowotnych wynikających z narażenia na związki azotowe, podkreśla konieczność szacowania ryzyka zdrowotnego ludności w wyniku narażenia na te toksyczne substancje. Świadomość ryzyka umożliwi podjęcie odpowiednich przedsięwzięć w celu zminimalizowania jego skutków zdrowotnych. Wyniki oszacowanego ryzyka będą istotnym źródłem informacji dla administracji publicznej i mieszkańców terenów zagrożonych zanieczyszczeniem wód i gleby.
Znajomość zagrożeń zdrowia i sposobów im przeciwdziałania pozwoli skuteczniej zarządzać ryzykiem zdrowotnym społeczeństwa.
Niewątpliwie koniecznym jest przeprowadzanie kampanii informacyjnych w zakresie zagrożeń zdrowotnych wynikających z ekspozycji na związki azotowe w celu zwiększenia świadomości społeczeństwa w tym zakresie. Wiedza na temat ryzyka zdrowotnego wynikającego z narażenia na azotany (III, V) jest istotnym elementem profilaktyki zdrowotnej zarówno dzieci jak i dorosłych.
LITERATURA
[1] Wojtyła-Buciora P, Marcinkowski J. Szacowanie ryzyka zdrowotnego wynikającego z występowania przekroczeń parametrów chemicznych w wodzie przeznaczonej do spożycia. 2010. Prob. Hig. Epidemiol.; 91(1): 137-142
[2] Szczerbiński R, Karczewski J, Fiłon J. Azotany (V) w wodzie do picia, jako czynnik ryzyka zdrowotnego ludności województwa podlaskiego. 2006. Rocz. PZH; 57(1): 39-48
[3] Kościańska B, Rodecka-Gustaw E. Nawozy sztuczne, azotyny, a nowotwory złośliwe. 2011. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu; 17(1): 033-038
[4] Bilek M, Rybakowa M. Azotany (III) i (V) w wodzie pitnej studni kopanych i wierconych z terenu Podkarpacia, jako czynniki ryzyka methemoglobinemii. 2014. Przegląd Lekarski; 520-522
[5] Wójcik -Jackowski S, Bilek M. Woda z prywatnych ujęć wody pitnej jako czynnik ryzyka zdrowia człowieka, w świetle badań jej jakości na tle obowiązujących uregulowań prawnych. 2015. Bromat. Chem. Toksykol.; 2: 216-222
[6] Bawa Sa'eed, Rutkowska A, Starbała A. Ocena spożycia azotanów (III) i (V) przez wybrane grupy populacyjne oraz ich działanie w organizmie człowieka. 2008. Bromatol. Chem. Toksykol.; 41 (3): 519-524
[7] Wawrzyniak A, Hamulka J, Pankowska I. Ocena pobrania azotanów (III)I i Azotanów (V) w grupie studentów. 2010. Rocz. PZH; 61(4): 367 – 372
[8] Dżugan M, Pasternakiewicz A. Ryzyko zdrowotne związane z występowaniem azotanów w wodach pitnych. 2007. Zdr. Publ.; 117 (3): 364-368
[9] Raczuk J, Biardzka E, Michalczyk M. Związki azotu w wodzie studziennej w świetle ryzyka zdrowotnego mieszkańców gminy Wodynie (woj. mazowieckie). 2009. Woda – Środowisko – Obszary wiejskie; 1(25): 87-97
[10] Wierniowski A, Pach J. Kliniczna problematyka methemoglobinemii toksycznych. 1998. Arch. Med. Sąd. Krym; 117-125
[11] Paczek A, Wawrzyńska L, Mendek-Czajkowska E, i in. Nabyta methemoglobinemia — opis przypadku. 2010. Pneumonologia i Alergologia Polska; 78(2): 153–158
[12] Pokorska-Lis G, Tokarz A, Żytyńska-Daniluk J, Bogucka A, Daniluk M, Koprowska E. Zawartość azotanów w mleku kobiet karmiących w powiązaniu z dietą i innymi czynnikami. 2007. Bromatol. Chem. Toksykol.; 40 (4): 421-427
[13] Raczuk J, Wadas W, Głozak K. Nitrates and nitrites in selected vegetables purchased at supermarkets in Siedlce, Poland. 2014. Rocz. Państ. Zakł. Hig.: 65 (1); 15-20
[14] Olędzka I, Konieczna L. Opracowanie metody oznaczania zawartości azotanów (III) i (V) w przetworach mięsnych z zastosowaniem kapilarnej elektroforezy strefowej. 2009. Bromat. Chem. Toksykol.; 3: 503 – 507
[15] Nowak A, Libudzisz Z. Karcynogeny w przewodzie pokarmowym człowieka. 2008. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość; 4 (59): 9 – 25
